جزییات بیمه رایگان برای ساکنان مناطق کم برخوردار

جامعه ۲۴، محمدمهدی ناصحی گفت: بیمه سلامت به عنوان بزرگترین بیمه درمانی کشور با پوشش ۴۲.۵ میلیون نفر از جمعیت کشور در پنج صندوق مهم درمانی فعال است. اولین و پرجمعیت‌ترین صندوق ما صندوق بیمه روستایی، صندوق دوم صندوق بیمه همگانی است که حدود ۱۳.۵ میلیون نفر تحت پوشش دارد، صندوق بیمه کارکنان دولت ۵.۵ میلیون نفر تحت پوشش قرار دارد و سایر افراد در صندوق‌های سایر اقشار و ایرانیان قرار دارند که تنوع وسیعی جغرافیایی و اجتماعی دارند.

وی افزود: عمده منابع ما از بودجه عمومی و هدفمندی یارانه‌ها است و بخشی هم از حق بیمه‌های پرداختی صورت می‌گیرد. هدف ما در سه بعد است. در بعد پوشش جمعیتی خوشبختانه موفقیت خوبی داشتیم، در بعد خدماتی هم وضع مناسبی داریم و از میانگین جهانی شرایط بهتری داریم. در بعد پوشش هزینه‌ای بیمه‌ها خیلی قوی نیستند و پرداختی از جیب مردم نزدیک یا بالای ۵۰ درصد است و از وظایف ما این است که بتوانیم پرداخت از جیب مردم بویژه در بیماری‌های صعب‌العلاج، مزمن و سرطانی را بر اساس فرمایشات مقام معظم رهبری کاهش دهیم.

پرداخت ۹۰ درصد هزینه‌های بستری در بخش دولتی

مدیرعامل سازمان بیمه‌سلامت در زمینه اعتبارات این سازمان بیمه گر اظهار کرد: اعتبارات ما در سال ۱۴۰۰ نزدیک به ۳۰ هزار میلیارد تومان بوده است که ماهانه ۱۶۳۰ میلیارد تومان در بخش‌های مختلف به موسسات پرداخت کردیم. در بحث بیماران خاص و دیالیزی‌ها تقریبا تمام هزینه را پرداخت می‌کنیم. به طور کلی در بخش دولتی بستری تا ۹۰ درصد و سرپایی تا ۷۰ درصد تحت پوشش بیمه است. در بخش خصوصی هم پرداخت‌ها بر اساس مبالغ دولتی انجام می‌گیرد.

وی تاکید کرد: برای اولین بار در کشور در این اوضاع اقتصادی پرداخت ما به روز است. در بخش دولتی دانشگاهی تا پایان مهرماه تسویه حساب کامل با همه دانشگاه‌های علوم پزشکی صورت گرفته است. در بحث نسخه نویسی الکترونیک تا پایان آذرماه پرداخت کردیم که اقدام سخت، ولی مهمی بوده است. در مورد بیمارستان‌های خصوصی و غیردولتی تا پایان آبان ماه تسویه کردیم و اسناد الکترونیک داروخانه‌ها و پرداختی روستا‌ها و پزشک خانواده نیز تا پایان دی ماه پرداخت شده است. در خسارت متفرقه هم بروز هستیم.

عدم همکاری بیمه‌های مکمل در نسخه الکترونیک

ناصحی با اشاره به اهمیت نظام الکترونیک سلامت، اظهار کرد: با اجرای این امر، شفاف سازی در نظام سلامت رخ میدهد و منابع و مصارف به درستی کنترل می‌شوند. تاکنون در منابع و مصارف غیرشفاف بودیم. نسخه نویسی الکترونیک یک تکلیف قانونی است که شاید حدود یک چهارم کار به عهده بیمه سلامت باشد و ما سعی کردیم وظیفه خود را انجام دهیم. کل نظام الکترونیک به عهده ما نیست، خیلی از موارد تکمیل کننده نطام الکترونیک همکاری بین بخشی است. بیمه‌های پایه و مکمل باید پای کار باشند که متاسفانه بیمه‌های مکمل هنوز چندان پای کار نیامدند. از طرفی باید همکاری کاملی بین مردم و تولیت وجود داشته باشد؛ چون در مواردی کدینگ‌ها باید طراحی شود و در اختیار سامانه‌ها قرار گیرد. بخش مرتبط با ما با کمترین اشکال اجرا شده است. ایده آل ما این است که پرونده الکترونیک شکل گیرد و همه ابعاد ساماندهی شود.

او تاکید کرد: سخت‌ترین کار در بخش نسخه نویسی آنلاین است که نسخه در مطب نوشته می‌شود و دقایقی بعد بیمار از داروخانه دارو می‌خواهد. با توجه به همه مشکلات زیرساختی، قطعی برق و اینترنت و... باز در حال گذر از این مرحله سخت هستیم. با گذر از این مرحله دیگر پرونده الکترونیک سلامت کار سختی نخواهد بود. امیدواریم با تیم جدید وزارت بهداشت و تغییرات تیم آی تی نواقص برطرف شود و به نحوی از سبک سنتی خارج شویم که مردم کمترین آسیب را ببینند.

بیمه سلامت، نیازمند رشد ۳۰درصدی اعتبارات در سال آتی

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره بودجه این سازمان در سال آتی، بیان کرد: متاسفانه بودجه ما خوب پیش‌بینی نشده است و تنها حدود ۷ درصد رشد بودجه داشته‌ایم. این آسیب جدی به پشتیبانی نظام سلامت می‌زند. بودجه درنظر گرفته شده مربوط به ۴۲.۵ میلیون جمعیت کشور است که عمدتا از اقشار آسیب پذیر هستند. در صورتی که بودجه متناسب با تعرفه‌ها افزایش نداشته باشد، مطمئن باشید در پرداخت‌ها تاخیر خواهیم داشت. رایزنی‌های زیادی کردیم و امیدواریم قول‌هایی که دادند محقق شود. ما حداقل نیاز داریم تا ۳۰ درصد افزایش اعتبارات داشته باشیم تا پاسخ‌دهی حداقلی داشته باشیم.

یک مصوبه جدید و نیاز بودجه‌ای بیمه سلامت

او درباره بند الف تبصره ۱۷ ماده واحده بودجه ۱۴۰۱ مصوبه کمیسیون تلفیق مجلس شورای اسلامی که به بیمه‌های پایه تکلیف شده قسمتی از مابه تفاوت تعرفه دولتی تا غیر دولتی را هم تقبل کنند، بیان کرد: این موضوع پیشنهاد خودمان بود. بالای ۹۰ درصد مراجعات سرپایی کشور در بخش خصوصی طراحی شده است و تنها ۵ درصد نظام سرپایی در بخش دولتی است. از این موضوع دفاع کردیم تا بتوانیم بخشی از این هزینه را پرداخت کنیم، اما این منابع کفایت نمی‌کند که به این بخش سرپایی ورود کنیم. فقط در بخش ویزیت لازم است ۸۰۰ میلیارد تومان داشته باشیم تا ۷۰ درصد ویزیت را پرداخت کنیم. این مطالبه ما از دولت و مجلس است تا پرداختی از جیب مردم را کاهش دهیم.

۶ تا ۹ میلیون ایرانی بیمه درمانی ندارند

وی با اشاره به اینکه یکی دیگر از دغدغه‌های سازمان بیمه سلامت این است که هر فرد ایرانی که در کشور زندگی می‌کند حداقل تحت پوشش یک بیمه درمانی باشد، بیان کرد: بین ۶ تا ۹ میلیون نفر از جمعیت کشور بیمه فعال ندارند. ممکن است افراد در بیماری‌ها تحت پوشش بیمه قرار بگیرند و جزو آمار غیرفعال باشند؛ برای همین امر به دنبال این هستیم که بیمه رایگان را به خصوص در مناطق کم برخوردار اجرا کنیم. بسیاری از افراد در این مناطق از حق قانونی خود مطلع نیستند. در مناطق مختلفی از کشور از جمله منطقه ۱۲ تهران، کرمان، اصفهان، مازندران و... این طرح را آغاز کردیم. در دو ماه اخیر به صورت فعال و با همکاری نهاد‌های اجتماعی، وزارت کشور، شهرداری‌ها، هلال احمر و کمیته امداد؛ پایگاه‌هایی درست کردیم و افراد را شناسایی می‌کنیم و کد ملی ارائه شده و افراد بیمه می‌شوند. برای هر فرد، یک پزشک تعریف کردیم که شخص بدون هزینه بتواند خدمات سطح یک سلامت را دریافت کند و همه هزینه‌ها در سطح یک رایگان است. بیمارستان‌هایی هم به عنوان سطح ارجاعی درنظر گرفته شده است.

ناصحی تاکید کرد: اتباع خارجی که به صورت قانونی در کشور زندگی می‌کنند نیز با همکاری کمیساریای عالی تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند و برای بیماران خاص این قسمت ۱۰۰ درصد هزینه‌ها پرداخت می‌شود. در مورد افرادی که به صورت قانونی وارد کشور نشده‌اند نیز با همکاری وزارت کشور به دنبال این هستیم که افراد تا زمانی که مراحل قانونی اقامتشان طی شود، تحت پوشش بیمه سلامت باشند.

وی افزود: در زمینه منابع و هزینه‌ها نیز اقداماتی انجام شده و در سال گذشته از نظر مدیریت منابع، زیان انباشته سازمان را از ۵ هزار میلیارد تومان به هزار و ۲۰۰ میلیارد تومان رساندیم تا مشکلات مالی نداشته باشیم.

جزییات خدمات بیمه‌ای برای درمان ناباروری

ناصحی در ادامه صحبت هایش با تاکید بر اهمیت پوشش بیمه‌ای درمان نازایی نیز تصریح کرد: بار‌ها اعلام شده که این آمادگی وجود دارد که زوج‌های نابارور تا ۳ بار در سال تحت پوشش قرار گیرند. ادارات کل بیمه سلامت در این زمینه آمادگی دارند تا موسساتی که طرف قرارداد نیستند نیز با بیمه سلامت قرارداد منعقد کنند. در صورت مراجعه افراد به مراکزی که طرف قرارداد نیستند نیز به ازای ارائه اسناد می‌توانند این هزینه را تا ۳ نوبت در سال دریافت کنند. هر فردی که در کشور از هر بیمه‌ای استفاده می‌کند، می‌تواند از اعتبارات بیمه سلامت در زمینه درمان نازایی استفاده کند.

او در زمینه معلولان و توانبخشی نیز اظهار کرد: اتیسم در سال ۱۴۰۰ تحت پوشش بیمه رفت. در مورد افراد مبتلا به اتیسم، خدمات گفتار درمانی و مشاوره روان شناسی و کاردرمانی را تحت پوشش قرار دادیم و هزینه ۹۶ جلسه در سال با بیمه پرداخت می‌شود.

وی افزود: اقدام مهم دیگر سازمان بیمه سلامت این بود که در کنار بیمه پایه و به خصوص در صندوق‌های روستایی و همگانی که نزدیک ۳۰ میلیون نفر را تحت پوشش داریم، بیمه مکمل آتیه سازان را با پشتیبانی ستاد‌های حمایتی و بنیاد‌های خیریه کشور برقرار کنیم. با حمایت ستاد‌های حمایتی از این اقدام می‌توان بیمه قدرتمندی داشته باشیم تا عمده هزینه‌های درمانی توسط دولت پرداخت شود که انقلابی در بیمه درمانی برای مردم اتفاق خواهد افتاد و برنامه سال آتی ما بر این بخش متمرکز است.

بیشتر بخوانید:  اعتراف بیمه سلامت: ضعف در نرم افزار‌های نسخه نویسی الکترونیکی

وی با اشاره به هزینه‌های بیمه سلامت در دوران کرونا نیز گفت: بیمه سلامت در دوران کرونا بدون این‌که دریافتی خاصی در این زمینه داشته باشد با صرفه جویی، هزینه‌ای نزدیک به ۶.۵ تا ۷ هزار میلیارد تومان انجام دادیم که امیدواریم با تمهیداتی مثل واکسیناسیون، شاهد کاهش ابتلای افراد و بستری در بخش‌های ویژه باشیم.

ناصحی درباره پوشش بیمه خدمات دندانپزشکی هم گفت: در خیلی از کشور‌های دنیا بیمه پایه پوشش مناسبی برای این امر ندارد و بیشتر بیمه‌های مکمل پوشش می‌دهند. طرحی آماده کردیم تا این خدمات را ارتقا دهیم. احتمالا سال بعد این ارتقا به وجود آید، اما کافی نیست و اگر بیمه تلفیقی اتفاق بیفتد این مبحث را به آن قسمت ببریم.