نبرد نابرابر وزارت بهداشت و درمانگران اعتياد

جامعه ۲۴- به دنبال پیگیری قضایی کانون درمانگران اعتیاد، واگذاری توزیع دارو‌های آگونیست مخدر (شبه مخدر‌های درمانی) به داروخانه‌ها، متوقف شد و طبق روال پیشین، عرضه قانونی دارو‌های متادون، تنتور اپیوم، بوپرونورفین، کلونیدین و نالتروکسون همچنان برعهده مراکز خصوصی درمان اعتیاد (کلینیک‌ها) خواهد بود.

نسخه‌ای از نامه رسمی سعید کریمی؛ معاون درمان وزارت بهداشت به دست ما رسیده که در این نامه و در تاریخ ۴ آبان سال جاری، کریمی خطاب به مشاور وزیر بهداشت و در پاسخ به نامه قوه قضاییه درباره ابهامات عرضه دارو‌های تحت کنترل و مخدر در داروخانه‌ها، نظر قطعی وزارت بهداشت به عنوان نهاد متولی صدور مجوز فعالیت مراکز خصوصی درمان اعتیاد را چنین اعلام کرده است: «تمامی موارد مرتبط با حوزه پیشگیری و درمان اختلال مصرف مواد، در کمیته درمان، کاهش آسیب و حمایت‌های اجتماعی ستاد مبارزه با مواد مخدر متشکل از کلیه صاحب‌نظران حوزه پیشگیری و درمان اختلال مصرف مواد که در متن نامه معاون اول قوه قضاییه به آن اشاره شده، بررسی و مصوبات آن توسط ستاد مبارزه با مواد مخدر ابلاغ کشوری می‌شود. شایان ذکر است تاکنون مصوبه‌ای مبنی بر لزوم عرضه این دارو‌ها در داروخانه ابلاغ نشده است.»

قصه رقابت

سال ۱۳۹۱، ۵ سال بعد از آغاز صدور مجوز فعالیت کلینیک‌های ترک اعتیاد، مرضیه وحید دستجردی؛ وزیر بهداشت دولت دهم، اعلام کرد: «در فاصله سال ۱۳۸۴ تا ۱۳۹۰ حدود ۱۱ هزار پزشک و روانپزشک در دوره‌های آموزشی درمان اعتیاد با دارو‌های آگونیست شرکت کرده‌اند و در حال حاضر ۱۸۹ مرکز دولتی و ۲۱۶۲ مرکز خصوصی (کلینیک) برای درمان سرپایی با دارو‌های آگونیست در کشور فعال است، اما به زودی خدمات درمان اعتیاد در برنامه پزشک خانواده ادغام خواهد شد.»

به نظر می‌رسد که وحید دستجردی، برای اعلام این خبر به طرح مصوب معاونت سلامت وزارت بهداشت درباره ادغام درمان اعتیاد در نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه استناد کرده بود؛ طرحی که در سال ۱۳۸۳ به مراحل پایانی بازنویسی رسید و بهمن همان سال، رییس وقت قوه قضاییه با صدور بخشنامه‌ای، ارایه خدمات کاهش آسیب اعتیاد با هدف پیشگیری از افزایش ابتلای ایدز را مجاز دانست و بر ضرورت همکاری تمام مراجع قضایی با وزارت بهداشت در این زمینه تاکید کرد.

صدور مجوز فعالیت کلینیک‌های خصوصی درمان اعتیاد از سال ۱۳۸۶، از جمله اقدامات بعد از بخشنامه رییس وقت قوه قضاییه بود. طبق دستورالعمل‌های مشخص، این مراکز، تحت نظارت وزارت بهداشت فعالیت می‌کردند و داروی درمان اعتیاد را از معاونت غذا و داروی دانشگاه‌های علوم پزشکی منطقه فعالیت می‌گرفتند. تا سال ۱۳۹۳ هم هیچ شبهه آشکاری درباره ادامه فعالیت این مراکز مطرح نبود. سال ۱۳۹۳ و بعد از صحبت‌های بابک دین‌پرست؛ معاون وقت کاهش تقاضا و توسعه مشارکت‌های مردمی ستاد مبارزه با مواد مخدر، معلوم شد که اولین اقدامات برای محدود کردن فعالیت کلینیک‌های ترک اعتیاد آغاز شده است.

دین‌پرست در گفت‌وگویی که با خبرگزاری ایلنا داشت، توزیع دارو‌های درمان اعتیاد از طریق داروخانه‌ها را تکذیب کرده و گفته بود: «این موضوع صحت ندارد. آنچه وزارت بهداشت در دستور کار دارد، ساماندهی توزیع دارو‌های درمان اعتیاد به ویژه متادون و جلوگیری از نشت غیرقانونی و خارج از شبکه آن در سطح کشور است که متاسفانه آثار زیانبار جدی به همراه داشته است. یکی از راهکار‌هایی که بعضا برای کاهش قاچاق دارو‌های آگونیست مطرح می‌شود، موضوع توزیع دارو‌های مذکور از طریق شبکه داروخانه‌هاست لیکن تجربه ثابت کرده توزیع غیرقانونی دارو‌ها از طریق شبکه‌های داروخانه‌ای هم امکان‌پذیر بوده و صورت می‌گیرد.»

در آن سال، تنها گمان مرتبط با چرایی کاهش اختیارات تخصصی این مراکز، آسیب‌زایی حجم بالای متادون مصرفی کلینیک‌های درمان اعتیاد بود. طی دو دهه گذشته و پس از آغاز خدمات کاهش آسیب اعتیاد در کشور از سال ۱۳۸۴، متادون که یک داروی مخدر با تاثیر مشابه هرویین و مرفین و از جمله آگونیست‌های قوی محسوب می‌شود، بیشترین مصرف درمانی را در مقایسه با سایر دارو‌های ترک اعتیاد داشته، چون نسبت به بوپرونورفین یا نالتروکسون و حتی تنتور اپیوم، عوارض کم‌تری برای بیمار دچار اعتیاد دارد و بنابراین، درمانگر اعتیاد هم با چالش کم‌تری در فرآیند درمان مواجه می‌شود.

قیمت تمام شده متادون به دلیل تولید انبوه در کارخانه‌های داخل کشور، در مقایسه با قیمت سایر دارو‌های ترک اعتیاد، بسیار ارزا‌ن‌تر و تقبل هزینه درمان با متادون برای بیمار دچار اعتیاد هم آسان‌تر است، اما مهم‌ترین خاصیت این داروی مخدر، قدرت بالای جایگزینی به جای تزریق مواد است و اصلا به همین دلیل از سال ۱۳۸۴ که مجوز فعالیت مراکز گذری کاهش آسیب اعتیاد برای مراجعه معتادان تزریقی و بی‌خانمان صادر شد، حجم تولید متادون در کشور افزایش چند برابری داشت تا نیاز این مراکز را پاسخ‌گو باشد.

پاسخ موفقیت‌آمیز درمان نگهدارنده با متادون برای معتادان تزریقی بی‌خانمان که آخر خطی‌های اعتیاد محسوب می‌شدند، دلیل قابل استنادی بود که این دارو به پروتکل درمانی کلینیک‌های خصوصی درمان اعتیاد هم راه پیدا کند. نتایج تحقیق مشترک سازمان بهزیستی کشور و UNDCP که در سال ۱۳۷۸ انجام شده بود، تعداد معتادان کشور را ۷۰۰ هزار نفر برآورد می‌کرد، اما در سال ۱۳۸۰ در نتایج «طرح بررسی اپیدمیولوژیک سوءمصرف مواد» اعلام شد که تعداد کل مصرف‌کنندگان مواد در کشور ۳ میلیون و ۷۶۱ هزار و ۲۲۳ نفر (۳۷۶۱۲۲۳ نفر) و تعداد معتادان، یک میلیون و ۱۵۷ هزار و ۵۹۱ نفر (۱۱۵۷۵۹۱ نفر) است که حدود ۱۴۴ هزار نفر از آن‌ها اعتیاد تزریقی دارند و حدود ۵۰ درصد از معتادان تزریقی، از سرنگ مشترک استفاده می‌کنند.

در فاصله سال ۱۳۶۵ (شناسایی اولین مبتلای اچ‌آی‌وی در کشور) تا ابتدای تیر ۱۳۸۵، علت ابتلای ۹۴.۵ درصد از کل مبتلایان اچ‌آی‌وی در ایران، مصرف تزریقی مواد و استفاده از سرنگ مشترک بود که به دنبال اجرای آموزش‌های کاهش آسیب اعتیاد و درمان نگهدارنده با متادون از سال ۱۳۸۴، نتایج ارزیابی سریع اعتیاد RSA که سال ۱۳۸۶ انجام شد، نشان داد با وجود افزایش تعداد معتادان تزریقی به بیش از ۳۲۱ هزار نفر، ۸۴ درصد مصرف‌کنندگان تزریقی از سرنگ شخصی استفاده کرده‌اند.

در این سال، پوشش درمان نگهدارنده با متادون به ۱۲.۲ درصد رسیده بود و تا پایان سال ۱۳۸۷، شمار ابتلای اچ‌آی‌وی از طریق تزریق مواد به ۶۹.۶ درصد کاهش یافت. اما کاهش شمار معتادان تزریقی و حتی کاهش آسیب اعتیاد، دلیل موثقی برای زیر پا گذاشتن پروتکل‌های درمان اعتیاد نبود. عوارض تداوم مصرف متادون به عنوان یک داروی نگهدارنده، بیش از آن بوده و هست که به یک روش درمانی دایمی و فراگیر در کلینیک‌های ترک اعتیاد تبدیل شود. سال ۱۳۹۲، ستاد مبارزه با مواد مخدر مقرر کرد که حداکثر ۸۰ درصد بیماران معتاد تحت درمان با متادون باشند در حالی که سال ۱۳۹۵، شمار بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون به ۹۵ درصد رسیده بود.

سال ۱۳۹۵، پرویز افشار؛ معاون وقت کاهش و تقاضای ستاد مبارزه با مواد مخدر، در گفتگو با «اعتماد» گفت: «از مجموع ۷۵۰ هزار نفر که امروز تحت درمان اعتیاد قرار دارند، باید حداکثر ۱۵۰ هزار نفر تحت پوشش درمان با متادون باشند در حالی که این تعداد، امروز حدود ۴۰۰ هزار نفر است.»

مداخله غیرقانونی!

اولین مداخله جدی سازمان غذا و دارو در روند فعالیت کلینیک‌های خصوصی ترک اعتیاد، اظهارنظر علی بیرامی؛ کارشناس اداره دارو‌های مخدر و مواد تحت کنترل سازمان غذا و دارو بود که آذر ماه ۱۳۹۷ از برنامه این سازمان برای عرضه متادون توسط داروخانه‌های منتخب خبر داد.

بیرامی در گفت‌وگو با خبرگزاری ایلنا در توجیه این تصمیم سازمان غذا و دارو گفت: «در حال حاضر متادون مورد نیاز کشور توسط سازمان غذا و دارو تامین می‌شود و برای توزیع بین مراکز ترک اعتیاد، در اختیار دانشگاه‌های علوم پزشکی قرار می‌گیرد. با توجه به اینکه عرضه دارو از وظایف ذاتی داروخانه‌هاست، سازمان غذا و دارو بر اساس برنامه‌ای در نظر دارد تا متادون به صورت یک پکیج در داروخانه‌های منتخب توزیع شده و از طریق داروخانه‌ها به دست مراکز ترک اعتیاد برسد. هم‌اکنون مرحله آزمایشی این طرح در دانشگاه علوم پزشکی قم در حال اجراست به این نحو که داروی متادون از طریق دو داروخانه در اختیار مراکز ترک اعتیاد قم قرار می‌گیرد. پس از اتمام مرحله آزمایشی، این طرح به صورت سراسری در داروخانه‌ها اجرا می‌شود و هر ۲۰ مرکز ترک اعتیاد، تحت پوشش یک داروخانه قرار گرفته و سهمیه داروی خود را تهیه می‌کنند.»

گفت‌وگوی بیرامی ۱۰ آذر ۱۳۹۷ در خبرگزاری ایلنا منتشر شد. ۹ روز بعد از انتشار این گفتگو؛ ۱۹ آذر، جلسه کمیته هماهنگی و تصمیم‌گیری برای فعالیت اردوگاه‌های درمان اجباری (مراکز موضوع ماده ۱۶ اصلاحیه قانون مبارزه با مواد مخدر) با حضور اعضای این کمیته؛ مسئولینی از سازمان بهزیستی کشور، ستاد مبارزه با مواد مخدر، وزارت بهداشت، نیروی انتظامی، پلیس مبارزه با مواد مخدر و قوه قضاییه، به میزبانی رییس وقت سازمان بهزیستی کشور برگزار شد. موضوع جلسه، صدور مجوز ایجاد اردوگاه‌های درمان اجباری به کارفرمایی بسیج، نیروی انتظامی و سازمان زندان‌ها بود. خبرنگار «اعتماد» در این جلسه حضور داشت و از اعضای کمیته درباره احتمال تغییر روند توزیع دارو‌های ترک اعتیاد پرسید. هیچ یک از اعضای کمیته، از تغییراتی که بیرامی در گفت‌وگو با «ایلنا» مطرح کرده بود، خبر نداشتند و متفق، گفتند: «هیچ طرحی تا پیش از تصویب در کمیته درمان ستاد مبارزه با مواد مخدر، رسمیت و قابلیت اجرا ندارد.»

هنوز معلوم نیست مسوولان وقت سازمان غذا و دارو در سال ۱۳۹۷، با استناد به کدام مصوبه تصمیم به تغییر روند عرضه دارو‌های ترک اعتیاد و به‌طور خاص، متادون گرفتند، چون از تصویب اصلاحیه قانون مبارزه با مواد مخدر - آذر ۱۳۸۹ - تا سال ۱۳۹۷، هیچ صحبتی درباره تغییر روش توزیع دارو‌های ترک اعتیاد مطرح نبود.

دلسوزی برای بیماران یا رانت دارو؟

۱۵ مرداد ۱۳۹۸ و در جلسه ستاد مبارزه با مواد مخدر که با حضور رییس دولت دوازدهم تشکیل شد، اعضای دبیرخانه این ستاد وابسته به ریاست‌جمهوری پای مصوبه ۱۳۶ را امضا کردند که در بند ۸ آن تاکید می‌شد: «به منظور تفکیک ارایه خدمات درمانی در مراکز درمان اعتیاد از فرآیند توزیع دارو و بر اساس نتایج به دست آمده از اجرای طرح آزمایشی با هدف جلوگیری از نشر و انحراف دارو در توزیع دارو به ویژه متادون و ساماندهی انتخاب نوع و شکل مناسب دارو‌های تجویزی، مقرر شد توزیع دارو‌های آگونیست درمان اعتیاد از طریق داروخانه‌های منتخب صورت پذیرد.»

بند ۸ مصوبه ۱۳۶ ستاد مبارزه با مواد مخدر، طی ۳ سال گذشته و تا امروز شمشیر داموکلسی بوده که هر از گاهی مسوولان سازمان غذا و دارو بالای سر بیش از ۸ هزار کلینیک خصوصی درمان اعتیاد تاب داده‌اند. آبان ۱۳۹۹، محمدرضا شانه‌ساز؛ رییس سازمان غذا و دارو اعلام کرد: «از نظر قانونی هر دارویی که در کشور تایید شده و در فهرست دارویی کشور باشد باید در داروخانه عرضه شود، متادون هم یک داروست که باید در داروخانه عرضه شود، توزیع این دارو در مراکز ترک اعتیاد هنوز قطع نشده، اما طبق توصیه سازمان بهداشت جهانی باید این دارو در داروخانه‌ها توزیع شود. دستورالعمل توزیع متادون در داروخانه‌های منتخب تدوین شده و قرار است این دارو در داروخانه‌های منتخب نیز توزیع شود بنابراین زمینه توزیع متادون در داروخانه‌ها فراهم شده و اگر پزشکان و کادر درمان این دارو را برای افراد و بیماران مبتلا به اعتیاد تجویز کنند، زمینه توزیع آن در داروخانه‌ها فراهم است.»

بیشتر بخوانید: در مراکز غیر قانونی ترک اعتیاد چه می‌گذرد؟

همان زمان (آبان ۱۳۹۹) حیدر محمدی؛ مدیرکل وقت امور دارو و مواد تحت کنترل سازمان غذا و دارو هم از تصویب و ابلاغ یک مصوبه در سازمان غذا و دارو درباره توزیع و عرضه دارو‌های ترک اعتیاد مانند متادون و بوپرونورفین در داروخانه‌های منتخب و داروخانه‌های بیمارستانی خبر داد و مدعی شد که این مصوبه به هیچ‌وجه منافاتی با فعالیت کلینیک‌های ترک اعتیاد ندارد، اما به دنبال این ادعا، شائبه‌ای درباره فعالیت بیش از ۸ هزار مرکز سرپایی درمان اعتیاد مطرح کرد: «نفس عمل واحد بودن تجویز‌کننده، فروشنده و مکان مصرف، فسادآور است زیرا پزشک تجویز‌کننده به دلیل ذی‌نفع بودن در فروش دارو، القای مصرف را برای بیمار به وجود می‌آورد و حتی این احتمال وجود دارد، پزشک دارو‌هایی را که تاریخ انقضای آن‌ها به زودی منقضی می‌شود، مازاد بر نیاز بیمار تجویز کند و این عرضه دارو‌ها در مرکز اعتیاد به شدت دارای تعارض منافع برای پزشکان موسس مراکز است.

مطابق قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و قانون تعزیرات حکومتی امور بهداشت و درمان، عرضه دارو صرفا باید در داروخانه و تحت نظر مسوول فنی داروساز صورت پذیرد و هیچ پزشکی حق عرضه دارو در مطب را ندارد. به نظر می‌رسد، پزشکانی که در مراکز ترک اعتیاد فعالیت می‌کنند به دنبال انحصارطلبی هستند. متاسفانه مصرف متادون در چهار سال اخیر (سال ۱۳۹۵ تا ۱۳۹۹) که دارو در مراکز ترک اعتیاد عرضه شده، چهار برابر شده و اکنون شاهد نشت دارو‌های ترک اعتیاد از مراکز سرپایی درمان اعتیاد به بازار سیاه هستیم.»

مصوبه مورد اشاره حیدر محمدی، طراحی جدولی از نحوه عرضه دارو‌های درمان اعتیاد بود که به‌طور مشخص، دامنه اختیارات کلینیک‌های ترک اعتیاد را محدود و به داروخانه‌های منتخب، میدان وسیع‌تری اعطا می‌کرد. در این جدول، قید شده بود که صرفا عرضه قرص‌های ۲ میلی‌گرمی و ۸ میلی‌گرمی بوپرونورفین، قرص‌های ۵، ۲۰ و ۴۰ میلی‌گرمی متادون، شربت ۲۵ میلی‌گرمی متادون و تنتور اپیوم ۱۰ میلی‌گرمی در کلینیک‌های ترک اعتیاد مجاز خواهد بود و توزیع مجموع دارو‌های درمان اعتیاد (انواع با کاربرد غیربیمارستانی) به داروخانه‌های منتخب واگذار شود.

این مداخلات درحالی تداوم داشته که مسئولین ستاد مبارزه با مخدر طی دو سال گذشته بار‌ها اعلام کرده‌اند که هیچ یک از اعضای دبیرخانه این ستاد (که وزارت بهداشت هم یکی از اعضاست) نمی‌توانند به تنهایی تصمیم خودسرانه‌ای درباره مداخلات درمانی یا پیشگیرانه اتخاذ کنند و هر گونه تصمیم و تغییر و از جمله نحوه توزیع دارو‌های آگونیست برای درمان بیماران معتاد، باید در کمیته‌های تخصصی ستاد و با رای اکثریت اعضا مصوب و سپس ابلاغ شود.

خرداد سال گذشته رضا تویسرکان‌منش؛ مدیرکل وقت درمان ستاد مبارزه با مواد مخدر در واکنش به این مداخلات غیرقانونی وزارت بهداشت در فعالیت مراکز خصوصی درمان اعتیاد اعلام کرد: «تغییر در فرآیند توزیع و عرضه دارو‌های آگونیست مورد استفاده در درمان اعتیاد؛ به خصوص متادون، بدون اخذ مجوز از کمیته درمان، کاهش آسیب و حمایت‌های اجتماعی ستاد مبارزه با مواد مخدر وجاهت قانونی نداشته و مورد تایید نیست و تمکین از مصوبات قانونی کمیته درمان و حمایت‌های اجتماعی به عنوان عالی‌ترین کمیته در حوزه کاهش آسیب و درمان اعتیاد، بر همگان ضروری است.»

امسال، تعرفه دوره یک ماهه درمان نگهدارنده با متادون برای مراکز خصوصی درمان اعتیاد ۴۵۳ هزار و ۲۰۰ تومان و دوره یک ماهه درمان نگهدارنده با بوپرونورفین، ۳۹۹ هزار و ۲۰۰ تومان تعیین و مصوب شده و طبق گفته برخی صاحبان مراکز درمان اعتیاد، همچنان کفه ترازو با مراجعان دریافت‌کننده داروی متادون سنگین‌تر است. تا امروز بحث‌های زیادی در محافل خصوصی یا دولتی‌های مخالف واگذاری توزیع داروی درمان اعتیاد به داروخانه‌ها درگرفته و البته نتیجه مشترک بحث‌های مخالفان این بوده که «رانت عرضه داروی متادون اعم از رانت تولید، توزیع و عرضه و همچنین سود فروش در حدی است که مسوولان وزارت بهداشت هر از گاهی برای نشان دادن برادری خود به صاحبان برخی داروخانه‌ها، بحث واگذاری توزیع متادون به داروخانه‌های منتخب را مطرح می‌کنند.»

در حالی که سقف تولید سالانه داروی متادون در حال حاضر به حدود ۲۷ تن رسیده، نفع مادی عرضه این داروی ارزان و پرمصرف برای هر دو طرف - درمانگران اعتیاد و صاحبان داروخانه‌ها - البته از چشم مسئولین ستاد مبارزه با مواد مخدر هم پنهان نمانده چنانکه تویسرکان‌منش هم در یکی از مصاحبه‌های خود گفته بود: «جالب است که انواع دیگری از دارو‌های درمان اعتیاد عرضه می‌شود، اما هم درمانگران و هم سازمان غذا و دارو، فقط بر داروی متادون تعصب دارند. یکی از دلایل اصلی حساسیت روی داروی متادون، بحث مالی قضیه است که صنف درمانگران می‌گویند ما باید این دارو را بفروشیم و سود کنیم و صنف داروخانه‌ها هم علاقه‌مند به توزیع این دارو برای سود بیشتر هستند. نکته اصلی و بحث اصلی روی اقتصاد درمان دارو‌های اعتیاد است.»

از سال ۱۳۹۸ تا امروز، کانون درمانگران اعتیاد با اقدامات قضایی و حقوقی مانع از اجرای بند ۸ مصوبه سال ۱۳۹۸ شده‌اند. به کمیسیون اصل ۹۰ مجلس رفته‌اند، نزد دیوان عدالت اداری شکایت برده‌اند، با نامه‌نگاری خواستار پادرمیانی روسای جمهور دولت‌های دوازدهم و سیزدهم شده‌اند، سراغ اعضای مجمع عمومی سازمان نظام پزشکی رفته‌اند تا وظیفه‌ای که ۱۵ سال پیش تحویل گرفته‌اند را در ید خود حفظ کنند. با تلاش‌های هوشمندانه‌ای که از چند ماه قبل برای تضعیف تشکل‌های صنفی آغاز شده، معلوم نیست نهاد کم بنیه‌ای همچون کانون درمانگران اعتیاد در برابر دستگاه عریضی مثل وزارت بهداشت که بازو‌های پشت پرده فراوان دارد تا چه زمان در این نبرد نابرابر دوام می‌آورد.