استیضاح در یک قدمی وزیر بهداشت

جامعه ۲۴- طرح دارویار با وجود تبلیغات فراوان دولت و وزیر بهداشت، شکست خورد. اخبار دو ماه اخیر از وضعیت بازار دارویی کشور حکایت از شکست طرحی دارد که طراحان و مجریان آن از شامگاه چهارشنبه ۲۲ تیرماه سال جاری وعده داده بودند «موفق‌ترین طرح دولت سیزدهم» است و بعد از آغاز اجرای طرح تا هفته‌ها شاهد تبلیغات گسترده تلویزیونی و رسانه‌ای وزیر بهداشت و معاونان و مدیرانش بودیم.

وعده تولیت سلامت درباره ثمرات این طرح که گفته می‌شد از زمستان سال گذشته بررسی‌هایش آغاز شده این بود که با اجرای طرح دارویار، با وجود آزاد‌سازی قیمت بیش از ۱۶۰۰ قلم دارو، قیمت هیچ دارویی برای بیمه‌شدگان گران نمی‌شود، فهرست دارو‌های بیمه‌ای افزایش می‌یابد و حتی حدود ۳۷۰ قلم داروی پرمصرف بدون نسخه هم به فهرست دارو‌های بیمه‌ای اضافه می‌شود و با اختصاص ۷۴ هزار میلیارد تومان اعتبار بین سازمان‌های بیمه‌گر، به دنبال آزاد‌سازی قیمت دارو مثل سایر کالا‌ها که تابعی از حذف ارز ۴۲۰۰ تومانی است، بار مابه‌التفاوت افزایش قیمت دارو، توسط سازمان‌های بیمه‌گر که این اعتبار ۷۴ هزار میلیارد تومانی را دریافت کرده‌اند جبران خواهد شد علاوه بر آنکه کمبود دارویی در کشور هم به کمتر از ۵۰ قلم خواهد رسید.

حالا نه در اولین سال اجرای طرح بلکه در چهارمین ماه بعد از اجرا، قفسه داروخانه‌ها در تمام شهر‌ها در حال خالی شدن و خاک خوردن به علت نرسیدن سهمیه داروست، تولید دارو به دلیل ناتوانی تولید‌کنندگان داخلی از سربه سر کردن هزینه تمام‌شده تولید با گرانی و تورمی که کنترل آن به وضوح از دست دولت خارج شده، به حداقل میزان در طول دهه اخیر رسیده، وعده‌های دولت برای گران نشدن دارو هم محقق نشده، چون سازمان برنامه و بودجه در پرداخت اعتبارات ۷۴ هزار میلیارد تومانی طرح دارویاری خلف وعده کرده و منابع را چنانکه وزیر بهداشت گفته، در زمان لازم تخصیص نداده و بنابراین سازمان‌های بیمه‌گر که خریداران خدمات از مراکز طرف قرارداد و از جمله داروخانه‌ها بوده‌اند هم، نتوانسته‌اند پرداخت مطالبات طلبکاران را سروقت و به‌طور کامل تسویه کنند چنانکه طبق اعلام انجمن داروخانه‌داران و داروسازان، تا هفته‌های اخیر در فصل پاییز، هیچ‌کدام از داروخانه‌ها، ریالی از مطالبات ۶ ماهه و ۸ ماهه خود را از دو سازمان بیمه‌گر پرجمعیت؛ تامین اجتماعی و سلامت ایرانیان، دریافت نکرده بودند.

مهم‌تر از همه این‌که همان بیش از ۳۰۰ قلم داروی بی‌نیاز از نسخه پرمصرف که مجریان «دارویار» مدعی شدند با افزودن این دارو‌ها به فهرست بیمه، نگرانی همیشگی بیماران درباره گرانی بی‌ضابطه قیمت دارو‌های بدون نسخه هم برطرف می‌شود با شکست مواجه شد. طبق وعده مسوولان وقت سازمان غذا و دارو که طی هفته‌های گذشته وادار به استعفا شدند، قرار بود بیش از ۳۶۰ قلم از دارو‌های پرمصرف بی‌نیاز از نسخه پزشک در ۶ گروه سرماخوردگی، گوارشی، فرآورده‌های پوستی، ملین و ضد احتقان، ضد سرفه و سایر دارو‌ها تحت پوشش بیمه قرار بگیرد.

نام‌آشناترین‌های این فهرست که امروز در داروخانه‌ها نایاب شده آلومینیوم هیدروکساید سوسپانسیون خوراکی، دایجستیو قرص انتریک، سایمتیکون (دایمتیکون فعال شده) آنتی‌هستامین دکونژستانت، اکسپکتورانت شربت خوراکی، دیفن هیدرامین هیدروکلراید محلول خوراکی، اشک مصنوعی و محلول سدیم کلراید و لیدوکایین هیدروکلراید بود، اما دیروز یکی از مسوولان سازمان بیمه سلامت ایرانیان اعلام کرد که برخلاف وعده‌های دولت، این فهرست مفصل ۳۰۰ و خرده‌ای قلم از پوشش بیمه‌ای خارج شده، چون طی ۴ ماه گذشته و در جریان اجرای طرح دارویار، اصلا شورای عالی بیمه جلسه‌ای نداشته که بخواهند فهرست جدید از دارو‌های پرمصرف و ایجاد پوشش بیمه‌ای برای آن‌ها را بررسی و تایید و تصویب کنند.

مهدی رضایی؛ معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت در گفت‌وگو با خبرگزاری ایسنا گفت: «در شروع طرح دارویاری حدود ۱۳۷۵ کد ژنریک دارویی شامل آزادسازی ارز ترجیحی قرار گرفتند. از این تعداد مقرر شد ۳۶۶ کد ژنریک که بیمه نبودند، تحت پوشش درآیند که برای این کار باید فرآیندی در شورای عالی بیمه طی شود و مهم‌ترین بخش آن بررسی هزینه اثربخشی دارو‌ها و قیمت‌گذاری است که این امر نیازمند زمانبندی بود و نهایتا در گام اول ۲۷ قلم دارو توسط شورای عالی بیمه در دستور کار قرار گرفت و مصوب شد. این مصوبه می‌بایست ابتدا به سازمان برنامه و بودجه فرستاده می‌شد و در نهایت در هیات وزیران هم به تصویب می‌رسید که مصوبه نهایی هنوز به ما ابلاغ نشده است.

این ۲۷ قلم دارو عمدتا دارو‌های جدید دیابت هستند و سایر اقلام دارویی هم در دست بررسی است و قرار شده است تا پایان سال جاری کل ۳۶۶ قلم داروی ذکر شده در تعهدات بیمه درآیند و امیدواریم بنابر قول شورای عالی بیمه به وزیر بهداشت، مابقی ۳۶۶ قلم هم به تدریج این مرحله را طی کنند تا پرداخت از جیب بیماران در این اقلام دارویی کاهش یابد، چون اجرای ناقص طرح دارویاری می‌تواند سبب بروز مشکلاتی باشد و اختلاف قیمت‌های بین دارو‌های تولید داخل و وارداتی به مدت طولانی آسیب‌زا خواهد بود.»

بنابراین یکی دیگر از قول‌های دولت برای حمایت از مردم هم با شکست مواجه شد و عملا باید طرح دارویار را یک ادعای بزرگ ناکام تلقی کرد.

البته چند روز بعد از آغاز تبلیغات گسترده دولت درباره طرح «دارویار»، نمایندگان کمیسیون بهداشت و درمان مجلس که برخی‌شان سابقه طولانی در مدیریت نظام سلامت دارند، هشدار داده بودند که این طرح چیزی جز یک اسم پرطمطراق و بزرگ نیست و درباره واقعیت نهفته پشت تبلیغات پر هیاهوی دولت بابت نتایج مثبت طرح دارویار به دلیل فقدان ضمانت منابع مورد نیاز این طرح، ناپایدار بودن منابع پیش‌بینی شده و همچنین نادیده گرفتن مشکلات چرخه تولید دارو که بسیار فراتر از تامین نهایی یک قلم داروی ساخته شده است هشدار داده بودند. تیر ماه امسال هم کمیته غذا و داروی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در یک نشست هم‌اندیشی به‌طور مفصل به چالش‌ها و مشکلات موجود و آتی طرح شعاری «دارویار» پرداخت.

در این نشست که کمتر از یک هفته بعد از آغاز اجرای طرح برگزار شد یکی از انتقادات حاضران، بی‌خبری مطلق از یک طرح مهم در عرضه تامین داروی کشور بود چنانکه در ابتدای نشست، عبدالحسین روح‌الامینی نجف‌آبادی؛ رییس کمیته دارو و غذای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس گفت: «ظهر چهارشنبه (کمتر از ۱۲ ساعت پیش از اعلام عمومی اجرای طرح!) به من اطلاع دادند که این طرح می‌خواهد اجرا شود. تامین اجتماعی معتقد بود که بدهی خود را از آبان (۱۴۰۰) پرداخت نکرده و ۸ هزار میلیارد تومان بار مالی مطالبات دارویی و درمانی را اعلام کردند. همچنین مطالبات نیرو‌های مسلح تا پایان اسفند (۱۴۰۰) پرداخت شده و ۳۰۰ میلیارد بابت مطالبات ۳ ماهه ۱۴۰۱ پرداخت کردند و روی هم رفته نیرو‌های مسلح ۵۲۱ میلیارد تومان بدهی دارد البته بنیاد شهید ۲ هزار و ۷۰۰ میلیارد تومان کسری اعتبار دارد و پیش‌بینی آن‌ها برای بار اضافی طرح دارویار در صورت حذف ارز دارو‌های وارداتی که فعلا اعمال نشده، ۱۵۰۰ میلیارد است و همچنین ۷ تا ۸ ماه به داروخانه‌ها بدهی دارد.

بیشتر بخوانید: دردسر بیماران آسمی در نبود دارو

اجرای این طرح به تنهایی از عهده وزارتخانه‌های بهداشت و تعاون و سازمان برنامه و بودجه خارج است، زیرا همه باید از ابراختیاری به نام رییس‌جمهور مسوولیت بگیرند و دستگاه‌ها را با هم هماهنگ کنند و اگر رییس‌جمهور این اختیار را به یکی از اجزا بدهد، طرف حساب ما هم همان بود، در غیر این صورت نمایندگان اگر از وزیر جواب نگیرند سراغ رییس‌جمهور می‌روند، زیرا مجلس با سازمان برنامه و بودجه رابطه مستقیم ندارد.

باید پیوست رسانه‌ای طرح دارویار دیده می‌شد، نمایندگان مجلس و نخبگان باید توجیه می‌شدند؛ مطرح شده که در این طرح بیمار اضافه پرداختی نخواهد داشت و صنعت پولش را می‌گیرد، اما ممکن است بار گردش نقدینگی بر داروخانه‌های کوچک و ضعیف تحمیل شود و ممکن است در تامین نقدینگی داروخانه‌ها با مشکل مواجه شویم؛ مهم‌ترین اولویت ما تامین منافع مردم و توجه به تامین، تدارک و داروی مردم و همچنین موفقیت این طرح است.»

در ادامه نشست، سیدجلیل میرمحمدی میبدی، عضو کمیته دارو و غذای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس گفت: «در این طرح تعرفه‌های دارویی، بیمارستانی، دولتی و خصوصی تعیین تکلیف نشده و همچنین درخصوص نحوه فروش داروی آزاد، پرداخت یارانه به داروخانه‌ها و وضعیت نحوه پرداخت داروخانه‌ها به شرکت‌های دارویی توضیحی داده نشده است؛ در این طرح با افزایش مصرف دارو مواجه خواهیم شد نه کاهش مصرف و ادعا این است که در این طرح تجهیزات پزشکی، شیرخشک و دارو‌های خارجی همچنان ارز ۴۲۰۰ می‌گیرند در حالی که این خلاف قانون است؛ تکلیف تجهیزات پزشکی در این طرح باید زودتر مشخص شود.»

مرداد امسال و حدود یک ماه بعد از اجرای طرح دارویار هم کمیسیون بهداشت و درمان مجلس گزارشی در بررسی عملکرد وزارت بهداشت در نحوه اجرای طرح دارویار در صحن علنی ارایه کرد که در بخشی از این گزارش آمده است: «بنابر گزارش‌های واصله همزمان با آغاز اجرای طرح، سازمان برنامه و بودجه اقدام به تامین منابع لازم برای تسویه بدهی‌های معوق سازمان‌های بیمه‌گر نموده است، اما از آن‌جایی که اجرای طرح دارویار از یک‌سو منجر به افزایش قابل توجه نقدینگی مورد نیاز داروخانه‌ها و از سوی دیگر انتقال بار مالی ناشی از حذف ارز ترجیحی به سازمان‌های بیمه‌گر خواهد شد، هرگونه عدم پیش‌بینی و تخصیص به‌روز منابع مورد نیاز متناسب با اجرای طرح، منجر به انباشت بدهی‌های سازمان‌های بیمه‌گر و داروخانه‌ها و در نتیجه اخلال در نظام سلامت کشور خواهد شد.

بررسی‌های کمیسیون نشان می‌دهد تاکنون تکالیف قانونی مرتبط با نسخ الکترونیک و پرونده الکترونیک «موضوع بند‌های (ی) و (ک) تبصره (۱۷) قانون بودجه سال ۱۴۰۱» که از ملزومات مهم اجرای صحیح این طرح است به صورت کامل اجرایی نگردیده بلکه اعتبارات موضوع بند (م) تبصره (۱۷) نیز به سازمان‌های بیمه‌گر تخصیص داده نشده است و از این رو اجرای طرح دارویار بر بستر نسخ الکترونیک و پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان با ابهام مواجه می‌باشد. بررسی‌های کمیسیون نشان می‌دهد به‌رغم انطباق زیرساخت‌های بیمه‌ای با قواعد طرح دارویار در حوزه درمان سرپایی، تاکنون در حوزه بستری و در نرم‌افزار‌های (HIS) بیمارستان‌ها به ویژه مراکز درمانی تحت پوشش سازمان بیمه سلامت به طور کامل این انطباق صورت نگرفته است و بعضا این دسته از بیماران متحمل افزایش هزینه ناشی از حذف ارز ترجیحی از قیمت دارو شده‌اند.

از جمله ویژگی‌های طرح دارویار، الزام مراجعه افراد به پزشک برای دریافت نسخه تجویز دارو می‌باشد. در کنار جنبه مثبت این الزام که تجویز و مصرف بی‌رویه و خودسرانه دارو را کنترل می‌نماید، لیکن بار مراجعه به پزشک و به تبع آن هزینه بیمار که با انگیزه دریافت دارو با قیمت‌های تحت پوشش بیمه به پزشک مراجعه می‌کنند، افزایش خواهد یافت. این موضوع خود افزایش پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر از بابت حق ویزیت را در پی داشته که لازم است سازوکار تامین و جبران این تعهدات افزایشی برای سازمان‌های بیمه‌گر مورد توجه واقع گردد. درخصوص نرخ دارو‌های بدون نسخه (OTC) طی سه سال گذشته آزادسازی تدریجی قیمت این اقلام صورت پذیرفته بود با اعلام قرارگیری ۱۱۹ قلم داروی (OTC) در فهرست دارو‌های مشمول بیمه در طرح دارویار از یک‌سو مبلغی در حدود (۲) هزار میلیارد تومان بر بار مالی سازمان‌های بیمه‌گر تحمیل گردیده و از سوی دیگر ادامه آن گردش مالی داروخانه‌ها را با اشکال مواجه خواهد ساخت؛ لذا این تصمیم نیازمند بررسی بیشتر از جانب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌باشد.

موفقیت طرح حذف دارو از سبد ارز ترجیحی موسوم به طرح «دارویار» در گرو آن است که این طرح روی منابع مشخص، معین و قابل استحصال تکیه داشته باشد.»

نیمه تابستان و زمانی که هنوز تا آغاز فصل سرما و شیوع موج‌های اول و دوم آنفلوآنزا هفته‌ها باقی بود و تولید‌کنندگان آنتی‌بیوتیک و سرم تلاش می‌کردند واقعیت گرانی قیمت مواد اولیه بر پایه پتروشیمی تولید داخل و مواد اولیه وارداتی مورد نیاز تولید سرم با الصاق مالیات بر ارزش افزوده ۹ درصدی را هضم کنند، در اثنای تکذیب و انکار کمبود و گرانی دارو ازسوی مسئولین ستادی وزارت بهداشت، یکی از مدیران اسبق سازمان غذا دارو که دیروز به فهرست عزل‌شده‌های وزارت بهداشت پیوسته، نسبت به گرانی و کمبود برخی دارو‌ها هشدار داد. حسین شمالی، مدیرکل دارو و مواد تحت کنترل سازمان غذا و دارو در گفت‌وگو با ایرنا که خبرگزاری دولت است، کمبود و گرانی برخی از دارو‌ها را تایید و علت این اتفاق را گران شدن مواد اولیه و مصرف بی‌رویه و تجویز زیاد این دارو‌ها اعلام کرد.

نگاهی به تاریخ این اعلام نشان می‌دهد که در جریان امروزِ کمبود داروی کشور چیزی جز سوءمدیریت و ناآگاهی از واقعیت بازار تامین دارو دخیل نبوده است. ابتدای تابستان گزارش‌های متعددی از کمبود آنتی‌بیوتیک در کشور منتشر می‌شد، اما وزارت بهداشت نسبت به این گزارش‌ها بی‌تفاوت بود و برای حل مشکل تولید‌کنندگان داخلی هیچ تلاشی نکرد و صرفا به تبلیغات گسترده تصویری و صوتی بابت مزایای طرح بی‌نظیر دارویار بسنده کرد در حالی که همان زمان واقعیت بحران دارو در ماه‌های آینده با شواهد آشکار معلوم بود.

تا پایان تابستان بحران طرح خام دارویار که بدون چشم‌انداز آینده در اقدامی شتابزده کلید خورده بود، به حدی رسید که حتی تصویب لایحه معافیت پرداخت مالیات در مبادی گمرکی مواد اولیه وارداتی و فاقد مشابه تولید داخل دارویی، شیرخشک و تجهیزات پزشکی هم از چشم مسئولین وزارت بهداشت دور ماند و درباره تاثیر این مصوبه در کاهش بحران دارو هیچ اعلامی صورت نگرفت در حالی که همزمان با تصویب این لایحه، محمد علیپور و عضو کمیسیون اقتصادی مجلس هشدار داد که حدود ۷۰۰ میلیون دلار دارو در گمرک منتظر ترخیص است، اما به دلیل رقم بالای مالیات بر ارزش افزوده گمرکی امکان ترخیص برای وارد‌کننده وجود ندارد.

حالا سوال مهم این است که طرحی که بر مبنای دریافت ۷۴ هزار میلیارد تومان منابع اجرا می‌شود، چرا و در کدام نقطه به بن‌بست رسیده که امروز مردم هم باید داروی گران بخرند که قرار بود دارو ارزان‌تر شود هم باید داروی وارداتی بخرند که قرار بود تولید داروی کشور غیر از همان ۳ درصد معروف، به خودکفایی کامل برسد و هم باید دربه‌در دارو باشند در حالی که قرار بود کمبود‌های دارویی به کمتر از ۵۰ قلم برسد.

چندی پیش، مهدی پیرصالحی؛ از مدیران سابق سازمان غذا و دارو درباره معایب «دارویار» به ایرنا گفت: «در اجرای طرح دارویاری تفاهمنامه‌ای بین ۱۴ نهاد و ارگان امضا و قرار شد ارز ۴۲۰۰ تومانی دارو حذف و قیمت دارو‌ها متناسب با حذف ارز دولتی اصلاح و نقدینگی مورد نیاز صنعت دارو تامین شود. برخی اقدامات دیگر هم بود تا متعاقب آن کمبود دارو رفع شود. متاسفانه از این طرح فقط حذف ارز ۴۲۰۰ تومانی انجام شد. قسمت اصلاح قیمت دارو هم با مشکلاتی و ناقص انجام شد و خیلی متناسب با افزایش هزینه‌های تولیدکنندگان نبود. برای تامین نقدینگی مورد نیاز صنایع دارویی هیچ اقدامی نشد. نهاد‌هایی که قرار بود به تامین نقدینگی کمک کنند مانند بانک مرکزی، سازمان برنامه‌وبودجه و بیمه‌ها به تعهدات‌شان عمل نکردند، به همین دلیل مشکلات همچنان پابرجاست و در این بین مشکل کمبود برخی دارو‌ها مانند آنتی‌بیوتیک‌ها حادتر از بقیه است.

قیمت آنتی‌بیوتیک‌ها امسال حداقل دوبار افزایش یافته است. در مرحله اخیر هم با توجه به نارضایتی تولیدکنندگان آنتی‌بیوتیک، دوباره حدود ۱۵ درصد به قیمت آن اضافه شد. وقتی قیمت دارو برای تولیدکننده صرفه ندارد، یا سود کمی دارد. در عمل یک شیفت ۸ ساعته را برای تولید سرپا نگه می‌دارد و شیفت اضافه‌کاری برای تولید نمی‌گذارد، چون نمی‌تواند به کارگر اضافه‌کار بدهد، اما اکنون که قیمت اصلاح شده، اضافه‌کاری و شب‌کاری می‌گذارند تا نیاز بازار تامین شود و به این ترتیب سرعت تولید بالا می‌رود.»

وزیر بهداشت همچنان معتقد به موفقیت صددرصدی طرحی است که حتی قادر به تخمین میزان مورد نیاز داروی مورد نیاز و مصرفی کشور نیست. اغراق و بزرگنمایی دور از واقعیت رخداد‌های عینی کشور از مهم‌ترین آفاتی است که طی ماه‌های گذشته گریبان حوزه‌های استراتژیک کشور و از جمله حوزه سلامت را گرفته و البته صدا و سیما هم در همراهی با این تبلیغات برای دولت کم نگذاشته است.

تا هفته‌ها بعد از آغاز اجرای طرح دارویار که هنوز هم فلسفه اجرایش معلوم نیست، چون تا امروز و ظرف ۴ ماه گذشته، غیر از گرانی و کمیابی دارو ثمر دیگری برای مردم دردمند نداشته، خبرنگاران تلویزیون به داروخانه‌ها می‌رفتند و لبخندزنان از صفر شدن هزینه دارو در طرح دارویار برای برخی بیماران ابراز مسرت می‌کردند و برخی بازیگران همیشه همراه با دوربین تلویزیون را هم احضار می‌کردند که ظاهر بیمار به خود گرفته و نسخه‌نمایی در دست بگیرند و ادعا کنند که قیمت داروهای‌شان از سال ۱۴۰۰ هم ارزان‌تر شده است.

وزیر دوباره راهی مجلس می‌شود

روز‌های پایانی تابستان تعدادی از نمایندگان مجلس درخواست استیضاح وزیر بهداشت را امضا کردند و اعلام وصول استیضاح وزیر تندرو توسط هیات‌رییسه مجلس، مترصد زمان مناسب است، اما پایگاه خبری تابناک در گزارشی این حدس را بر اساس شنیده‌ها مطرح کرده که نحوه مدیریت سازمان غذا و دارو در اجرای طرح مهم دارویار، یکی از محور‌های اصلی این استیضاح است.